Ein 21-jähriger Mann beging Selbstmord, während er in der Schlange für einen Beratungstermin saß.
Nachdem er Monate zuvor Opfer eines gewalttätigen Angriffs geworden war, hatte Twm Bryn aus Chwilog, Gwynedd, ein "Stimmungstief" durchgemacht.
Er wurde auf eine Warteliste für eine Beratung gesetzt, nachdem er gegenüber einer Krankenschwester für psychische Gesundheit zugegeben hatte, dass er an Selbstmord dachte.
Sachverständige Sarah Riley kündigte an, dass sie an die Gesundheitsbehörde Betsi Cadwaladr schreiben werde, um ihre Besorgnis über die langen Wartelisten zu äußern.
Im Oktober 2021 wurde die erhängte Leiche von Herrn Bryn in der Nähe entdeckt.
Berichterstatterin Riley kam bei einer Anhörung vor dem Caernarfon Coroner's Court zu dem Schluss, dass Herr Bryn Selbstmord begangen hat.
Berichterstatter können anhand des Berichts, den sie der Gesundheitsbehörde versprochen hat, Maßnahmen zur Verhinderung künftiger Todesfälle fordern.
Frau Riley äußerte sich in ihrem Bericht, den sie bald veröffentlichen will, besorgt über Wartelisten und mangelnde Unterstützung für diejenigen, die nicht als stark selbstmordgefährdet gelten.
Die Gesundheitsbehörde Betsi Cadwaladr erklärte, sie habe als Reaktion auf die Bedenken der Gerichtsmedizinerin einen Aktionsplan entwickelt.
Nach dem Angriff im Juli 2021, bei dem er eine Gehirnerschütterung erlitt, hatte Herr Bryn nach Angaben seiner Mutter manchmal Angst, das Haus zu verlassen.
Die Untersuchung ergab, dass Herr Bryn eine Überweisung für eine Therapie erhielt. Bryns Überweisung für eine Beurteilung der psychischen Gesundheit dauerte 40 Tage und übertraf damit die Vorgabe der Gesundheitsbehörde von 28 Tagen.
Seine Mutter behauptete, dass eine telefonische Beurteilung damals nicht ausreichte, um auf alle seine Bedürfnisse einzugehen.
Die Familie äußerte sich besorgt über die Verfügbarkeit psychiatrischer Dienste in Nordwales und wies darauf hin, dass die Klienten ihre eigenen Überweisungen vornehmen müssen.
Tom Regan, der Leiter der Pflegeabteilung der Gesundheitsbehörde für Nordwestwales, sagte damals, dass es Probleme mit Personalmangel und längeren Wartelisten für die Beratung gebe.
In einem internen Untersuchungsbericht über den Todesfall wurde festgestellt, dass bei Herrn Bryn ein "mittleres" Selbstmordrisiko bestand.
Als Reaktion auf den erhöhten Druck sagte Regan, dass jetzt einige Wochenend-Sprechstunden angeboten werden und die Zielvorgaben durchweg eingehalten werden.
Er fügte hinzu, dass die derzeitigen Wartezeiten für die Beratung zwischen vier und sechs Monaten liegen.
Informationen über die Unterstützungsdienste erhalten Sie, wenn Sie oder jemand, den Sie kennen, von den in diesem Artikel erwähnten Problemen betroffen sind. Die Website der BBC Action Line.
