Sharon Lees afirma que informó al personal de que su hijo David estaba demasiado enfermo para volver a casa cuando salió de un centro de salud mental.
Diez días después, debido a "las voces en su cabeza", apuñaló mortalmente a un hombre que estaba paseando a su perro.
Sharon afirma que tanto la familia de Lewis Stone como su hijo merecen una disculpa pública por parte del Consejo de Salud de Hywel Dda porque el incidente "podría [y] debería haberse evitado".
Según Hywel Dda, no pudo publicar su informe debido a la información sensible.
David Fleet fue criado por Sharon en la comunidad costera de Borth, en Ceredigion.
A David le encantaba pasar tiempo en la playa, dijo ella.
Crecer en Borth fue muy beneficioso para él. Era muy reservado y enseguida se mezclaba con la gente. "
"Pequeñas obsesiones" que notó de niño la llevaron a creer que era autista.
Lo identificaron cuando tenía 15 años, pero al cumplir los 17, Sharon empezó a preocuparse por otras cosas.
Parecía creer que le pondríamos algo en la cabeza para hacer desaparecer sus recuerdos. Parecía estar viendo cosas que no existían, según Sharon.
Sharon afirmó que tenía problemas para conciliar el sueño después de empezar a "controlar en cierto modo esos síntomas" con marihuana.
Cuando un día entró en su dormitorio, descubrió "bastante sangre por todas partes". Se había autolesionado gravemente.
Llevó a toda prisa a su hijo a A&E, donde recibió tratamiento antipsicótico.
Se marchó de casa cuando estuvo lo suficientemente sano para terminar un curso universitario, pero más tarde recayó y tuvo que volver.
Era evidente que sufría psicosis. Comenzó a hacer extrañas preguntas sobre alguien que nos observaba, según Sharon.
Además, Fleet comenzó a llevar cuchillos a la cama con él y a intentar encender pequeños fuegos en su habitación.
Finalmente me confió que temía tener que matar a alguien porque "la gente nos vigila, hay cámaras ocultas por todas partes y ningún lugar es seguro"; en ese momento, le dije que tenía que acompañarme al hospital, según Sharon.
Para meterlo en el coche y llevarlo al hospital, tuvimos que arrancarle el cuchillo. "
Cuando a Fleet se le permitió ir a casa de visita después de estar detenido bajo la Ley de Salud Mental en octubre de 2018, Sharon afirma que advirtió al personal del hospital de que seguía buscando cuchillos y comprando cannabis.
El personal determinó que debía recibir tratamiento en casa después de cuatro meses como paciente hospitalizado.
"Simplemente empecé a llorar porque no tengo ni idea de cómo voy a manejar esto. Mide más de 1,80 metros, así que no puedo evitar que se vaya, dijo Sharon.
Diez días después de ser enviado a casa, a primera hora del 28 de febrero de 2019, Fleet abandonó la casa blandiendo un cuchillo.
"Intento enviarle un mensaje y llamarle. Pude ver la ambulancia aérea cuando me asomé por la ventanilla trasera. Simplemente recuerdo que tuve una terrible sensación de hundimiento. Como si lo supiera", comentó.
Antes de ese día, Fleet nunca había conocido a su víctima.
El Sr. Stone, residente en Staffordshire, estaba de visita en su cercana casa de vacaciones, donde él y su esposa pensaban retirarse, mientras paseaba a su perro Jock por las orillas del río Leri.
Las voces en la cabeza de Fleet "iban a matarle" si no hubiera apuñalado al Sr. Stone, según admitió más tarde a los psiquiatras.
Los cambios "más horribles y desgarradores" se produjeron en sus vidas, según la familia del Sr. Stone. El Sr. Stone falleció en el hospital tres meses después del ataque.
Afirmaron que el "caballero tradicional" habría estado "indefenso" y que su esposa, hijos y nietos le "adoraban".
La BBC Wales Investigates ha visto una copia de un informe interno de la junta de salud sobre la atención de David antes del ataque.
Como consecuencia del "empeoramiento de su estado mental" y de los riesgos que planteaba con los cuchillos, un médico había advertido tres semanas antes del apuñalamiento que no estaba preparado para recibir el alta hospitalaria.
Sólo unos días después, le enviaron a casa sin que nadie actualizara su evaluación de riesgos, y se suponía que el personal debía ponerse en contacto con él el día antes del ataque, pero estaban sobrecargados de trabajo y no lo hicieron.
También se omitió una dosis de su medicación antipsicótica.
El 16 de septiembre de 2019, David se declaró culpable del homicidio del Sr. Stone por responsabilidad disminuida y fue ingresado en una retención indefinida en un centro de salud mental seguro.
David no tenía "ninguna justificación ni margen para el indulto", según la familia del Sr. Stone, y "no se pudo decir ni hacer nada para ayudarles a entender o superar lo ocurrido".".
Para que "un monstruo así haya sido puesto en libertad y camine por las calles, capaz de causar tanto daño", coincidieron, hubo "enormes fallos en el sector de la salud mental", y quieren que David Fleet permanezca entre rejas.
Según una investigación de la Universidad de Manchester, entre 2010 y 2020 se produjeron 5.876 delitos de homicidio en el Reino Unido, de los cuales 610 (el 11 por ciento) estaban bajo la supervisión de los servicios de salud mental.
Desde 2008, la tasa global de homicidios en Inglaterra y Gales ha disminuido, pero la proporción de homicidios cometidos por individuos con esquizofrenia ha aumentado.
Según los investigadores, se sabe que el mal uso de las drogas y el alcohol aumenta el riesgo.
El gobierno galés tiene autoridad para ordenar revisiones independientes de los homicidios relacionados con enfermedades mentales y difundir las lecciones aprendidas lo más ampliamente posible, pero BBC Wales Investigates ha descubierto que desde 2016 ha dejado de hacerlo.
Esto indica que las lecciones aprendidas de este y otros tres asesinatos de enfermos mentales en Gales durante ese tiempo no se han difundido ampliamente.
El "fracaso" a la hora de compartir información en el caso de David ha suscitado las críticas de Lord Alex Carlile, exdiputado y abogado con décadas de experiencia en casos de homicidio.
"Es verdaderamente terrible. El intercambio de información entre todas las organizaciones pertinentes de los sectores público y privado es crucial en situaciones en las que existe un problema de salvaguarda importante, dijo.
También afirmó que el gobierno galés debería haber solicitado revisiones independientes de otros homicidios relacionados con enfermedades mentales durante este tiempo, refiriéndose a ello como un "escándalo de siete años".
Debido a la decisión del gobierno galés, la familia del Sr. Stone no ha podido acceder a la información sobre las oportunidades perdidas para controlar a Fleet cuatro años después del asesinato.
El gobierno galés y algunos miembros de la junta de salud de Hywel Dda tuvieron acceso al informe interno sobre la atención de Fleet, pero no fue posible hacerlo público porque contenía datos médicos privados.
Se informó a Sharon en una carta privada de que desde entonces había cambiado sus servicios, pero cree que si la información y las lecciones se hubieran compartido con otras juntas de salud, podría haber sido capaz de detener asesinatos adicionales.
El gobierno galés afirmó que estaba "satisfecho" de que desde 2016 no se hubieran requerido revisiones independientes de los homicidios relacionados con la salud mental porque los consejos de salud habían llevado a cabo investigaciones "exhaustivas" de sus propios casos.
Se estaba implementando la Revisión Única Unificada de Salvaguarda, pero reconoció que el sistema general de revisión necesitaba cambiar para garantizar una mejor "comunicación y coordinación".
"Este nuevo enfoque identificará más rápidamente el aprendizaje, construirá una mayor comprensión de lo que sucedió durante un incidente y por qué, y proporcionará un plan de acción claro para mejorar los servicios", continuó el portavoz. "Las familias ya no tendrán que participar en múltiples revisiones, a menudo gravosas y traumatizantes. ".
Según Sharon, su hijo fue defraudado por los servicios de salud mental, lo que causó "devastación" en dos familias.
La culpa y el arrepentimiento que David está experimentando son incomprensibles, continuó.
Ahora exige una disculpa de la junta de salud para su hijo y la familia del Sr. Stone.
A la luz de la enfermedad del Sr. Stone y la atención deficiente que recibió, es crucial tanto para nosotros como para su familia recibir una disculpa pública. Parece justo que la junta sanitaria le fallara, lo que a su vez defraudó a la familia de su víctima. Por lo tanto, él también debería recibir una disculpa. "
