Según un informe, tres mujeres que murieron en la unidad de maternidad de un hospital podrían haber vivido si se hubieran seguido íntegramente las recomendaciones anteriores.
En un periodo de 16 meses, las muertes tuvieron lugar en los Hospitales Universitarios de Derby y Burton (UHDB) NHS Foundation Trust.
La Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) llevó a cabo una investigación y descubrió una cultura de acoso e intimidación, además de hacer recomendaciones de seguridad.
La fundación ha expresado su pesar a las familias de las personas afectadas.
En la respuesta se calificaron las recomendaciones del informe de "inestimables"
A pesar de que las muertes y otros cuatro casos en los que se pusieron en peligro vidas humanas ocurridos durante el mismo periodo de tiempo no tenían un hilo conductor común, el informe concluyó que los procesos y el liderazgo habían sido incoherentes y desarticulados.
Según la HSIB, el resultado para las mujeres que recibieron atención durante los siete sucesos cubiertos por esta revisión temática "puede haberse visto afectado por una sólida planificación de las acciones y por la rápida aplicación de las lecciones aprendidas" de recomendaciones anteriores de otras investigaciones.
Además, se descubrió que la fundación tenía una grave escasez de personal en su departamento de maternidad, con 45 puestos de matrona vacantes en el momento en que se redactó el informe.
Según la HSIB, no había pruebas de que esto tuviera una relación directa con los casos.
Aunque los equipos de obstetricia y quirófano tenían "un alto nivel de camaradería entre el personal de primera línea", los equipos senior y de liderazgo no siempre mostraban este mismo nivel de camaradería, según el informe.
El equipo de revisión descubrió pruebas significativas de mala conducta, acoso y una cultura jerárquica, en particular dentro del equipo de obstetricia.
Según el informe, "esto no tuvo un efecto inmediato en las siete mujeres cuya atención se estaba examinando en esta revisión temática".
"La confianza debe abordar cuestiones importantes, en particular las relacionadas con el liderazgo y la gobernanza. ".
El Hospital Royal Derby fue el lugar de seis de los casos, mientras que la muerte de una mujer en su casa fue el tema del séptimo caso.
Bernadette Horsey tenía programada una cesárea electiva en el Royal Derby el 19 de enero de 2022, según Aaron Horsey, que perdió a su esposa Bernadette en el fideicomiso.
Afirmó que Bernadette, que trabajaba para Nottingham University Hospitals Trust, tomó la decisión de dar a luz a su hijo en Derby en parte debido a las preocupaciones sobre la calidad de la atención de maternidad disponible en Nottingham.
El procedimiento pareció transcurrir con total normalidad, e informó de que Bernadette se había quejado de sentirse muy extraña y de que se había producido un ligero aumento de la actividad.
Los médicos dieron a la pareja una breve oportunidad de ver a su hijo recién nacido.
Estaba presente y lloraba como un bebé típico. "Cuando le dije a Bernadette: "Ya está aquí", se encorvó inmediatamente hacia un lado.
"Estaba de color blanco grisáceo y reconocí su extraño patrón respiratorio gracias a mi formación en primeros auxilios.
Había perdido el conocimiento. Yo le gritaba, le agarraba el brazo y le daba un fuerte apretón.
"Le dije: "No está bien", después de llamar la atención del anestesista consultor. Me apartaron rápidamente cuando alguien me agarró por el hombro. Le prometí que iría enseguida. Entonces me sacaron de la habitación. "
Afirmó que después de ser llevado fuera, uno de los consultores le informó de que Bernadette estaba sufriendo un paro cardíaco y más tarde que había fallecido. ".
El Sr. Horsey declaró: "Mis primeros pensamientos están con los otros pacientes afectados y sus familias", tras la publicación del informe. No importa lo que dijera esta revisión, nada podría cambiar las situaciones en las que todos nos encontrábamos.
Es obvio que el Hospital Derby no tuvo en cuenta las lecciones de investigaciones anteriores, lo que repercutió en los pacientes examinados en esta revisión. Por el bien de los próximos pacientes, deben mejorar. ".
La familia está a la espera de los resultados de la investigación sobre la muerte de Bernadette.
El fideicomiso anunció que había solicitado una revisión independiente de siete incidentes de maternidad ocurridos entre enero de 2021 y mayo de 2022 a la Junta de Atención Integrada de Derby y Derbyshire del NHS.
Afirmó que el informe se había creado para tranquilizar al fideicomiso y a las familias involucradas de que se habían encontrado todas las oportunidades de aprendizaje posibles.
"Los siete incidentes han tenido un impacto duradero en las familias implicadas, por lo que era primordial para nosotros asegurarnos de que habíamos utilizado todas las oportunidades posibles para seguir aprendiendo, razón por la cual solicitamos proactivamente esta revisión independiente", dijo el Dr. James Crampton, director médico ejecutivo de UHDB.
"Aunque la revisión no descubrió ningún problema recurrente que repercutiera en los resultados para todas las mujeres implicadas, se extrajeron lecciones para nuestra organización que nos tomamos muy en serio, y las recomendaciones tienen un valor incalculable para ayudarnos a seguir mejorando la seguridad y la experiencia de las mujeres que reciben nuestros cuidados. "
El informe identificaba 26 conclusiones, cinco recomendaciones y diez avisos de seguridad, que la fundación afirmó haber aceptado y que identificaban áreas en las que se podía mejorar la seguridad.
"Ya hemos aplicado las recomendaciones inmediatas del informe, como la mejora de nuestro procedimiento de pitidos de emergencia y la racionalización de nuestras orientaciones sobre hemorragias graves, y hemos puesto en marcha un plan exhaustivo para aplicar rápidamente todas las demás medidas iniciales en los próximos tres meses", continuó el Dr. Crampton.
El informe identificaba 26 conclusiones, cinco recomendaciones y diez avisos de seguridad, que la fundación afirmó haber aceptado y que identificaban áreas en las que se podía mejorar la seguridad. Crampton.
Nos gustaría expresar una vez más nuestro pesar a las siete mujeres y sus familias por los problemas que encontraron y expresar nuestra gratitud por su valentía al proporcionarnos sus comentarios, que utilizaremos para mejorar el servicio que ofrecemos a otras personas.
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